Книга: Бережливое производство

История успеха № 4. Stanford hospital and clinics: на переднем крае революции качества

История успеха № 4. Stanford hospital and clinics: на переднем крае революции качества

Применять базовые составляющие бережливого производства и шести сигм в Stanford Hospital and Clinics начали задолго до появления этих терминов. Закономерности, касающиеся процессов и качества, здесь начали использовать в середине 1980-х, когда изменения в выплате компенсаций по системе Medicare и появление программы HMO (Health Maintenance Organization) показали, что отныне поставщикам услуг в области здравоохранения наряду с первоочередной задачей оказания высококачественных медицинских услуг придется решать финансовые проблемы.

Ситуация, которая заставила Stanford обратиться к всеобщему менеджменту на основе качества (TQM), становилась все более сложной. Во-первых, изменения в технологии делали медицину все более капиталоемким предприятием. В то же время источники выручки становились все более скудными. На рынке здравоохранения в Калифорнии конкуренция была особенно острой, а крупные HMO и группы предпринимателей делали все, чтобы снизить затраты. Многие больницы в Калифорнии начали принимать контракты, которые не покрывали собственных издержек, однако в Stanford не торопились следовать их примеру. Довод прагматиков в пользу такого решения был следующим: «Условие выполнения нашей миссии — прибыль».

К концу 1990-х многие специализированные клинические подразделения, в частности кардиологическое, стали замечать, что количество пациентов уменьшается. Этот факт встревожил как врачей, так и администрацию. Как большинство поставщиков услуг в области здравоохранения, организация нуждалась в повышении прибылей, чтобы поддерживать функционирование клиники, возобновлять запасы и возмещать бюджет. Было решено активизировать работу по совершенствованию, изыскивая возможности дальнейшей оптимизации скорости и качества. Вот как это происходило.

Любой бизнес ощущает потребность в снижении затрат, но в здравоохранении эта потребность является особенно острой. В самом деле здесь речь идет о совершенно иной модели предпринимательства, чем те, с которыми знакомят будущих магистров.

Прежде всего организации здравоохранения не могут полностью контролировать свои постоянные издержки. В Калифорнии даже существуют законы, касающиеся уровня укомплектования организаций здравоохранения штатом медсестер. Так, если в палате кардиологического отделения находится 26 пациентов (сюда они переводятся из отделения интенсивной терапии), штат Калифорния предписывает держать для ухода за этими пациентами восемь медсестер. Если больница не выполняет эти требования, ее могут привлечь к судебной ответственности. Поэтому, даже если бы в Stanford изыскали возможность обеспечить высококачественный уход за пациентами при наличии всего шести медсестер, они не смогли бы воспользоваться преимуществом таких преобразований.

Ситуация ухудшается: всем известно, что растущее влияние НМО означает, что организации здравоохранения имеют все меньше возможностей контролировать свои доходы. Они могут назначить за свою услугу любую плату, но согласится ли Medicare или страховая компания заплатить назначенную цену или позволит ли заплатить ее пациенту — это совсем другой вопрос. Вот что рассказывает Карен Раго: «В большинстве контрактов прописана стоимость дня пребывания пациента в больнице. В их рамках не имеет значения, какой уход получают пациенты и что делаем мы, мы просто получаем поденную плату. Если пациенту, который пробудет в больнице совсем недолго, нужно сделать дорогостоящую хирургическую операцию, мы лечим его, несмотря на то что наши затраты могут не возместить».

Чтобы повысить шансы на возмещение затрат на свои услуги и найти дополнительные средства на специальные процедуры и вживляемые устройства (такие, как имплантаты сердечного клапана), Stanford работал с группой, составляющей контракты по управляемому медицинскому обеспечению. Однако рыночные силы, которые определяют, какие именно медицинские услуги будут оплачены, отличны от тех, что действуют в иных условиях бизнеса.

Необходимость в радикальном сокращении затрат впервые заставила Stanford взяться за повышение качества в середине 1980-х. Эта кратковременная попытка получила название Service Improvement (совершенствование обслуживания) и провалилась самым жалким образом, поскольку ее идеи и методы были совершенно чужды персоналу. Однако Stanford не остановился на первой попытке и стал внедрять всеобщий менеджмент на основе качества (TQM), что имело гораздо больший успех, отчасти благодаря вниманию, которое уделялось работе в командах. Это давало два значительных преимущества, как вспоминает Раго: «Я проработала в клинике достаточно долго, чтобы понять: ничего не получится, пока мы не добьемся единодушия. Работа в группах была одним из способов помочь людям договориться. Другим преимуществом, — продолжает она, — было то, что TQM заставил Stanford вовлечь в совершенствование персонал больницы. Эти люди обладали знаниями, необходимыми для понимания ситуации, и они же участвовали в принятии решений о необходимых изменениях, — говорит Раго, — а значит, шансы на устойчивый характер изменений возрастали».

Но даже мероприятий в рамках TQM оказалось недостаточно, чтобы удовлетворить потребности организации. Тогда руководство Stanford решило разработать собственную уникальную программу, которая была названа Operations Improvement (OI) (совершенствование операций). Ее реализация началась в конце 1980-х годов. Основное изменение заключалось в том, что Operations Improvement заменяла собой процесс составления годового бюджета, то есть поиск возможностей совершенствования увязывался с разработкой годового плана и бюджета. Stanford не просто спустил сверху обязательные для всех показатели или произвольно ликвидировал ряд функций. Вместо этого в организации стали присматриваться к своим процессам, выявлять потери и излишества и применять метод, который сегодня мы бы назвали философией бережливого производства и шести сигм, и инструменты для устранения этих потерь.

При разработке программы учитывались два ключевых вопроса.

• Чтобы достичь успеха, инициативы по повышению качества должны опираться на корпоративную культуру организации. Хотя Operations Improvement заимствовала концепции и инструменты, применяемые TQM и бережливым производством, она представляла собой уникальную разработку клиники.

• Необходимость интеграции «совершенствования» и «коммерческих целей». Даже самые первые усилия Stanford Hospital and Clinics нельзя назвать просто «повышением качества». Здесь всегда ставилась цель снизить операционные затраты и текущие издержки при сохранении или улучшении качества медицинских услуг. Таким образом, совершенствование никогда не было просто дополнением к повседневной работе и не ставило своей целью одно лишь качество — для Stanford это был путь достижения коммерческих целей. Философия совершенствования и соответствующие мероприятия стали частью годового планирования и составления бюджета, а значит, интеграция целей была обеспечена.

В начале программы основное внимание уделялось работе отдельных подразделений по выявлению потенциала экономии (при этом рассматривались и возможности повышения доходов, но основным направлением всегда были и до сих пор являются снижение затрат и поиск иных резервов повышения эффективности). Однако через несколько лет программа расширилась настолько, что стала включать межфункциональную оценку клинического лечения, а это позволяло получить широкое представление о том, что испытывают пациенты во время пребывания в больнице.

Для формирования таких широких представлений в рамках OI в Stanford начали с того, что подготовили группу инструкторов, набранных из персонала организации. Эти люди должны были обучать других, работая на условиях полной занятости. Таким образом, сотрудников Stanford обучали те, кого они знали. Доверие — весьма важный фактор в среде специалистов, которые составляли большую часть персонала клиники.

Окинув взглядом собственную организацию, Stanford отобрал из своих сотрудников менеджеров, из которых могли бы получиться хорошие лидеры групп во время первой волны тренингов. Первая группа познакомилась с основами TQM (не забывайте о том, что речь идет о конце 1980-х) в ходе трехдневного курса, который включал все: начиная с диаграмм «рыбий скелет» до методов стимулирования творчества. В ходе первой учебной сессии 100 сотрудников и менеджеров готовились стать лидерами групп и координаторами; в конечном счете обучение, касающееся вопросов качества и принципов бережливого производства, прошли около 1500 сотрудников и менеджеров — около 30 % всего кадрового состава.

Каждый год, с тех пор как началась программа OI, подготовленные советники обучают и тренируют от 10 до 16 межфункциональных групп. Официальный период составления бюджета / плана совершенствования начинается в январе, когда эти группы собираются вместе. До этого момента менеджеры подразделений просят своих подчиненных предлагать идеи по совершенствованию. Затем методом мозгового штурма проводятся два первых совещания по OI, в ходе которых происходят обмен идеями, предложенными сотрудниками, и генерация новых идей, затем лидеры межфункциональных групп встречаются с генеральным директором, финансовым директором и директором по операциям, чтобы доложить о своих идеях и проектах. После этого группа высшего руководства дополняет планы и задачи больницы, завершая эту работу к началу финансового года в сентябре.

С самого начала такие группы сознавали, что программа OI означает поиск путей сокращения затрат, но был и иной стимул, который побуждал их заниматься этой работой. Если им удается выявить идеи совершенствования, которые в течение трех лет или быстрее обеспечат возврат инвестиций, они получают капитал и операционные средства сверх обычного бюджета капиталовложений. Это стимулировало инициативы OI, люди понимали, что они приобретут, а не потеряют. «Например, — говорит Раго, — иногда у подразделений появлялась возможность взять еще одну медсестру на условиях полной занятости, поскольку сэкономленные средства позволяли добавить эту должность».

Как упоминалось выше, поначалу такие межфункциональные группы существовали только с января по апрель и занимались подготовкой идей и планов на будущий финансовый год. Позднее они нередко сохранялись на протяжении года как механизм наблюдения за эффективностью работы и выявления новых возможностей. Эти группы продолжали проводить ежемесячные совещания, где обменивались данными (количество пациентов, затраты на одного пациента, возмещение расходов и т. д.) и обсуждали все вопросы, которые требовали внимания.

Стратегия Operations Improvement, взятая на вооружение в Stanford, применяется с конца 1980-х годов, поэтому получить полное представление о масштабе достигнутого довольно сложно. Большинство менеджеров могут показать документацию по десяткам проектов, которые иллюстрируют принципы метода «бережливое производство + шесть сигм», начиная с устранения врачебных ошибок (сокращение дефектов) до пересмотра процедур с целью устранения работы, не добавляющей ценность. Ниже приводится несколько показателей, касающихся направлений, с которыми Карен Раго знакома лучше всего, — кардиологии и кардиохирургии.

Количество часов в отделении интенсивной терапии на одного пациента: снизилось с 29,6 часов в 1980-е годы до 20,5 в 1995-м и до 19 часов к 2001 году.

Стоимость сэкономленных материалов: $25 млн в год (денежные потоки рассчитывались на основе показателей снижения расхода материалов на одно приведенное койко-место).

Снижение затрат на кардиохирургию: ежегодная экономия составляет от $1,1 до $2,6 млн.

Снижение затрат на кардиологию: $4,4 млн.

Экономия при проведении операций аортокоронарного шунтирования: $2400 и более на одного пациента.

За счет чего удалось добиться таких результатов? В предыдущих главах рассказывалось о проектах, нацеленных на снижение сложности. Вот еще один пример изменений, которые оказывают весьма существенное влияние на затраты: до недавнего времени все запасы в Stanford хранились в огромном складском помещении в подвале, что требовало огромных капиталовложений. Когда сестрам требовались материалы, они звонили на склад и объясняли, что им нужно, при этом работники склада далеко не всегда владели медицинской терминологией. Во время ночной смены сестрам нередко приходилось спускаться в подвал самим, чтобы найти то, что нужно.

Тогда Ник Гейч, вице-президент по материально-техническому снабжению и обслуживанию клиентов, внедрил новый процесс, в основе которого лежали принципы бережливого производства: сведение к минимуму незавершенного производства и предупреждение возникновения ошибок за счет исключения возможных оплошностей оператора. Новая процедура опиралась на компьютеризированную систему, которая позволяла пополнять запасы в «центрах обслуживания» — небольших складах, распределенных по всей территории больницы почти по системе «точно вовремя». В каждом «центре обслуживания» хранился трехдневный запас материалов для трех-пяти специализированных подразделений больницы. Сестра или представитель вспомогательного персонала вводили заявки в компьютер, и необходимые материалы поступали в почтовый ящик подразделения через пять минут после заказа. Кроме того, компьютерные системы обеспечивали непосредственную связь с поставщиком (поставщиками), и запасы материалов пополнялись по мере их использования в тот же день.

Теперь сестры (которые получают $30–40 в час) могут уделять больше времени оказанию помощи пациентам, а не бегать по больнице в поисках материалов. С системой поставки материалов работает главным образом специально обученный вспомогательный персонал. Огромный склад в подвале, источник огромных непроизводительных затрат, заменили на небольшие склады, которые в итоге требуют гораздо меньших капиталовложений.

На протяжении почти 25 лет, которые Карен Раго провела в Stanford, она получила четыре урока.

1. Переход к межфункциональным группам

Переломное значение, по словам Раго, имел переход к межфункциональным группам, поскольку в конечном счете это позволило сконцентрировать внимание на линиях оказания услуг в целом (эквивалент «потоков создания ценности» на языке бережливого производства). «Когда мы создали такие группы по линиям оказания услуг, мы могли отследить процесс оказания медицинской помощи пациенту от начала и до конца, рассматривая его не только с точки зрения бюджета отдельных подразделений, — говорит она. — В сущности, изменился сам процесс оказания медицинской помощи». Группа кардиологической помощи, которую она возглавляла, включала:

• председателя группы хирургов как соруководителя (то, что в Stanford называлось врач-«чемпион»);

• старших сестер отделений, которые занимались кардиохирургическими пациентами;

• менеджера операционных, он ведал операционными, в которых работали кардиохирурги;

• медицинскую сестру-специалиста, представляющую отделения, которые занимались кардиологическими пациентами;

• фармацевта, ЛОР-врача и физиотерапевта, которые работают с такими пациентами;

• социальных работников, управляющих делами.

Таким образом, группа включала представителей всех подразделений, непосредственно взаимодействующих с пациентами, проходящими через поток создания ценности. Это позволило Stanford разрушить барьеры и работать на общие цели, ориентированные на клиента.

В самом начале было установлено одно правило — порождение системного мышления, являющегося интегральной частью шести сигм: никакая группа не может осуществлять преобразования, касающиеся другого подразделения без согласия данного подразделения. Это было далеко не так сложно, как может показаться на первый взгляд, — не забывайте, в Stanford работали межфункциональные группы, а значит, представитель соответствующего подразделения, скорее всего, тоже принимал участие в работе группы.

Раго вспоминает проект, в задачу которого входила доставка кресел-каталок туда, где они используются (что оказалось весьма непростой логистической задачей для многих больниц). Когда группа собралась для обсуждения этого вопроса в первый раз, изменить процесс не удалось. Результаты появились лишь во второй раз, когда этой проблемой занялась межфункциональная группа. «Теперь директору по уходу за больными не надо было за глаза обвинять менеджмент службы снабжения, поскольку представители этого подразделения сидели перед ним за тем же столом. В результате в службе снабжения поняли, что их отдел мешает работе других, и всерьез задумались, как исправить положение, — говорит Раго. — Дополнительным результатом такого сотрудничества, — отмечает она, — стало прекращение беспрерывного потока жалоб на эту проблему».

2. Повышение доступности данных и интенсивности их использования

В ходе первоначальных работ по внедрению получить необходимые данные было непросто. Дело доходило до того, что приходилось специально приглашать людей со стороны, чтобы, работая с историями болезней, вручную подсчитывать количество проведенных лабораторных исследований определенного вида. Такие данные весьма важны, поскольку позволяют решить, какие процедуры можно изменить, чтобы, не нанося ущерба пациенту, сократить срок его пребывания в больнице. Вскоре после того, как программа Operations Improvement начала действовать, клиника вложила деньги в систему учета издержек, которая значительно упростила сбор данных такого рода. Раго также помогла сформировать группу штатных сотрудников в рамках структуры по оказанию услуг, которые были готовы оперативно прийти на помощь группам OI.

На фундаментальном уровне получение достоверных данных помогает повысить качество принятия решений любой команды. Доступность данных чрезвычайно важна еще и из-за особенностей контингента, с которым имела дело Раго. «Врачи хотят видеть данные, — говорит она. — Иным способом их не убедить». Кроме того, самые острые проблемы при внедрении возникали, когда неврачебный персонал клиники выявлял возможности изменений лечебной практики врачей. «Заставить врача внести изменения в свою лечебную практику очень сложно, и любые рекомендации должны сопровождаться неопровержимыми аргументами и данными», — говорит Раго.

Наконец, важно располагать данными, собранными «после», которые позволят людям увидеть, чего они достигли, и послужат моральным стимулом для дальнейшего совершенствования.

3. Адаптация процесса к потребностям персонала и стилям работы

Возглавляя группу кардиологической помощи, Раго работала как с врачами-кардиологами, так и с кардиохирургами. Она быстро заметила, что стиль работы этих двух групп резко отличается, и старалась быть гибкой, применяя разные методы: кардиологи, которые проводили много времени в клинике, любили думать, принимая во внимание процесс и команду. Они с удовольствием посещали еженедельные совещания и обсуждали свои идеи. Кардиохирурги были гораздо более независимыми и ориентированными на результат. Поначалу они не были расположены к сотрудничеству с другими хирургами и стремились быстро принять решение и двигаться дальше. Учитывая эти стили поведения и соответственно подбирая свой подход к персоналу, Раго удавалось добиться большего.

4. Сопоставительный анализ

Любое предприятие задается вопросами: на что ориентироваться, определяя целевые показатели? Какие темпы считать быстрыми? Какой уровень качества достижим? Выявлять приоритетные направления совершенствования и ставить реалистичные цели Stanford Hospital and Clinics помогло его членство в University Health Systems Consortium (UHSC), организации, которая занималась сопоставительным анализом работы клиник. Каждая из организаций-членов должна была представить 30 историй болезни по ряду направлений специализации (например, смещение тазобедренного сустава или аортокоронарное шунтирование). UHSC проводил оценку всех случаев и давал сравнительную оценку организаций-членов. Кроме того, по каждой специализации выявлялись организации с лучшим уровнем лечебной практики, которые делились своими наработками с другими членами консорциума. По мнению Раго, это помогло Stanford понять, в чем они были лучшими, а где могли поучиться у других.

К концу 1990-х годов Stanford Hospital and Clinics окончательно превратился в матричную организацию. Вот как описывает это Карен Раго: «Главным изменением стало то, что я и мои сторонники перестали быть менеджерами изолированных отделов и начали сотрудничать со своими коллегами. Я не привыкла к тому, что могу решить уйму проблем вместе с другими менеджерами. Если у меня возникала проблема с лабораторией и такая же проблема была у 10 других подразделений, мы имели 11 проблем с лабораторией. Так было, пока мы не стали работать вместе, преодолевая выявленные барьеры, и не начали исправлять более крупные недостатки в системе в целом».

Раго высоко оценивает руководство клиники, особенно предыдущего генерального директора Малинду Митчелл, которая сразу приняла эти перемены и сохраняла приверженность им долгие годы. «Такой образ действий должен был войти у нас в привычку, не превращаясь в дополнительную нагрузку, — отмечает Раго. — Даже если поначалу это означало дополнительные совещания, в конечном счете программа OI начала менять наш образ мышления и подход к работе. Именно тогда мы смогли увидеть крупные достижения».

Оглавление книги