Книга: Руководство по DevOps

Уменьшите стандартные отклонения, чтобы улавливать слабые сигналы о возможных сбоях

Когда организации учатся эффективно диагностировать и решать проблемы, то, чтобы не останавливаться в развитии, они неизбежно расширяют понятие того, что считать проблемой. Для этого нужно научиться усиливать слабые сигналы о возможных неполадках. Например, как было описано в части IV, к тому моменту, когда компания Alcoa смогла существенно сократить количество несчастных случаев на производстве, Пол О’Нил, CEO[147] Alcoa, начал получать отчеты не только о реально произошедших несчастных случаях, но и о потенциально аварийных ситуациях.

Доктор Стивен Спир резюмирует достижения О’Нила, отмечая: «Хотя все началось с проблем безопасности труда, в компании быстро обнаружили, что эти проблемы отражали общее невежество в отношении процессов производства, и эта невежественность проявлялась в других проблемах, связанных с качеством, своевременностью работы и количеством брака».

Когда мы работаем в сложных системах, необходимость усиливать слабые сигналы очень важна, чтобы избежать катастрофических последствий. Прекрасный пример — как NASA использовала сигналы о неполадках в эпоху космических шаттлов. В 2003 г., на шестнадцатый день полета космического шаттла Columbia, он взорвался при входе в атмосферу. Сейчас известно, что это произошло из-за того, что во время взлета от внешнего топливного бака оторвался кусок теплоизоляционной пены.

Незадолго до входа шаттла в атмосферу несколько инженеров NASA среднего звена сообщили об этом инциденте, но их не услышали. Во время послестартового анализа инженеры заметили на видеозаписи, что отпавший кусок теплоизоляции повредил теплоизоляцию на крыле, и оповестили об этом менеджеров NASA, но им ответили, что проблемы с теплоизоляцией бывают часто. Смещение изоляционной пены повреждало шаттлы и во время предыдущих запусков, но это никогда не приводило к авариям. Считалось, что это проблема технического обслуживания, не стоит из-за нее принимать специальных мер.

Майкл Роберто, Ричард Бомер и Эми Эдмондсон в статье 2006 г. для Harvard Business Review писали, что культура NASA стала одной из причин катастрофы. Они описывали две типичные структуры организаций: стандартизированная модель, где всем управляют установившиеся практики и системы и где жестко соблюдают сроки и бюджеты, и экспериментальная модель, где каждый день каждую задачу и каждую крупицу новой информации оценивают и обсуждают в атмосфере, напоминающей научно-исследовательскую и конструкторскую (R&D) лабораторию.

Они также отмечают: «Фирмы сами навлекают на себя неприятности, принимая неправильный образ мышления, диктующий, как реагировать на неоднозначные угрозы или, в терминах этой книги, на слабые сигналы о неполадках… К 1970 г. NASA создала культуру с жесткой стандартизацией, рекламируя Конгрессу шаттлы как дешевый и многоразовый космический корабль». Вместо экспериментальной модели, где каждый факт должен был оцениваться без предвзятости, в NASA предпочитали четкое следование процедурам. Отсутствие непрерывного обучения и экспериментирования привело к катастрофическим последствиям. Авторы резюмируют: важны именно культура и образ мыслей, а не просто «необходимость быть осторожным», «бдительность сама по себе не может помешать неоднозначным слабым сигналам о неполадках перерасти в дорогостоящие (а иногда и трагичные) ошибки».

Работа в технологическом потоке ценности, например связанном с космическими технологиями, должна восприниматься как принципиально экспериментальное занятие, и управляться она должна соответственно. Вся сделанная работа — это новая потенциально важная гипотеза и источник данных, а не рутинное воспроизведение и подтверждение прежних методов. Вместо того чтобы считать технологическую работу полностью стандартизованной, когда все стремятся к слепому следованию установленным процедурам, нужно постоянно выявлять все более слабые сигналы о возможных сбоях, чтобы лучше понять системы и управлять ими.

Оглавление книги