Книга: Руководство по DevOps

Создание условий для формирования культуры организационного обучения и безопасности

Работая в сложной системе, по определению невозможно точно предсказать все результаты любого действия. Это ведет к неожиданным или даже катастрофическим последствиям и несчастным случаям даже тогда, когда мы принимаем меры предосторожности и делаем все тщательно.

Когда эти несчастные случаи сказываются на наших клиентах, мы стремимся понять, почему это произошло. Главной причиной зачастую считается человеческий фактор. До сих пор наиболее частая реакция руководства — попытка пристыдить сотрудника («позор тебе, NN»), чья деятельность вызвала проблему[34]. Подспудно или явно, но менеджмент тем самым намекает: тот, кто виновен в ошибке, будет наказан. Затем создаются дополнительные процессы работы и узаконивается необходимость получать одобрение от вышестоящего руководства, чтобы предотвратить повторное появление похожей ошибки.

Автор термина «просто культура» доктор Сидни Деккер, кодифицировавший некоторые ключевые элементы культуры безопасности, писал: «Реакция на происшествия и аварии, кажущаяся несправедливой, может препятствовать безопасности расследования, стимулировать появление страха вместо понимания ситуации у тех, кто выполняет действительно важную для безопасности работу. Организация еще более бюрократизируется, вместо того чтобы повышать заботу о работниках, и культивирует секретность, уклонение от ответственности и стремление к самозащите».

Эти вопросы особенно остро встают в процессе технологического потока создания ценности. В этом случае работа практически всегда выполняется в сложных системах, и если руководство, реагируя на сбои и происшествия, будет культивировать атмосферу страха, то маловероятно, что кто-то вообще решится сообщить об ошибке. В результате проблема останется скрытой, пока не приведет к катастрофическим последствиям.

Доктор Рон Веструм одним из первых увидел важность организационной культуры в соблюдении техники безопасности и обеспечении производительности. Он отметил, что в медицинских организациях «генеративные» культуры — один из основных прогностических факторов безопасности пациентов. Он определил три типа культуры.

• Для патологических организаций характерен высокий уровень страха и угроз. Сотрудники часто не делятся друг с другом информацией, утаивают ее по причинам внутрикорпоративной политики или искажают ее, стремясь выглядеть лучше. Неудачи зачастую скрываются.

• Бюрократические организации характеризуются жесткими правилами и процессами, зачастую каждое подразделение поддерживает на своей «поляне» собственные правила. Неудачи проходят через систему разбирательств, после чего выносится решение наказать или простить.

• Генеративные организации характеризуются активным поиском и распространением информации, каким образом лучше выполнить свою задачу. Ответственность распределяется по всему потоку создания ценности, а неудачи ведут к размышлениям и поиску истинной причины.

Рис. 8. Созданная Веструмом модель организационной топологии: как организации обрабатывают информацию (источник: Рон Веструм. Типология организационной культуры // BMJ Quality & Safety 13, no. 2 (2004), doi:10.1136/qshc.2003.009522)

Так же как в исследованных Веструмом организациях здравоохранения, генеративная культура высокого доверия определяет информационную и организационную производительность в технологическом потоке создания ценности.

Мы формируем основы генеративной культуры, стремясь создать безопасную систему работы. Когда происходят авария или сбой, мы, вместо того чтобы найти человека, допустившего ошибку, ищем способ перестроить систему, чтобы избежать повторения подобных случаев.

Например, мы можем проводить безупречный анализ причин неудачи после каждого инцидента. Цель — понять, как произошла авария, и прийти к согласию по поводу оптимальных контрмер для оптимизации системы, максимально быстрого обнаружения и исправления проблемы и предотвращения рецидива.

Делая это, мы порождаем организационное обучение. Так, Бетани Макри, инженер в Etsy, возглавляющая создание инструмента Morgue, помогающего вскрыть и записать события для анализа причин сбоя, заявила: «Исключив ответственность, вы устраняете страх; устранив страх, допускаете честность; тогда честность дает возможность предотвратить сбой».

Доктор Спир наблюдал: когда прекращается осуждение и начинается организационное обучение, «организации начинают как никогда активно ставить себе диагнозы и самосовершенствоваться, гораздо лучше обнаруживать проблемы и решать их».

Многие из этих признаков были также описаны доктором Питером Сенге как атрибуты обучающихся организаций. В книге «Пятая дисциплина. Искусство и практика самообучающейся организации» он писал, что эти характеристики помогают клиентам, обеспечивают качество, создают конкурентные преимущества, делают работников более энергичными и заинтересованными и обнажают правду.

Оглавление книги