Книга: Индустрия счастья. Как Big Data и новые технологии помогают добавить эмоцию в товары и услуги

Новый авторитет в психиатрии

В конечном итоге Чикагская школа даже выиграла от того, что долгое время американские экономисты и политики с ней не считались. Она, таким образом, располагала временем для создания альтернативных идей и политических предложений, которые в случае государственного кризиса можно было бы сразу применить. И кризис не заставил себя долго ждать: в 1968 году рост производства в США начал падать, а на войну во Вьетнаме тратилась серьезная часть дохода страны. Непосредственно кризис разразился в 1972 году, когда цены на нефть взлетели до небес и глобальная валютная система, возникшая после Второй мировой войны, дала сбой.

Профессия психиатра практически в то же время в Америке переживала свой собственный упадок. В 1968 году Американская психиатрическая ассоциация (АПА) опубликовала второе издание «Справочника по диагностике и статистике психических расстройств»?[178]. Если сравнивать его с последующими изданиями, то можно сказать, что сразу после своего выхода этот справочник не произвел особого впечатления на общественность. Даже сами психиатры не слишком сильно интересовались новым обозначением некоторых симптомов, упомянутых в данной книге. Однако через пять лет она оказалась в центре политического скандала, который грозил погубить всю АПА.

Одной из проблем было то, что новое издание справочника, казалось, не выполняло своего предназначения. Действительно, какой смысл иметь перечень официально признанных заболеваний, если он не отражает истинную работу психиатров и то, как они ставят диагнозы? Одновременно с выпуском DSM-II Всемирная организация здравоохранения опубликовала результаты исследования, показывающие, что даже более серьезные психические расстройства наподобие шизофрении диагностируются в совершенно разных количественных соотношениях по всему миру. Создавалось впечатление, будто психиатры иногда совершенно по-разному трактуют теории, которые объясняют возникновение симптомов и не подлежат, строго говоря, научной проверке. Таким образом, у врачей имелась на руках единая терминология, но не было строгих правил ее применения.

В результате сложившейся ситуации появились приверженцы антипсихиатрического движения, среди которых встречались люди, утверждавшие, будто профессия психиатра – не что иное, как политический проект с целью контроля над обществом. Однако среди них были и такие, как психиатр Томас Сас, который видел главную проблему психиатрии в том, что она не могла выдвигать четкие научные теории, доказуемые практическим путем?[179]. В известном эксперименте 1973 года девятнадцать псевдопациентов госпитализировали в психиатрические лечебницы: притворщики говорили, будто слышат голос, говорящий им слова «полый», «пустой» и «бух». Позже результаты эксперимента были опубликованы в журнале Science в статье под заголовком «Психически здоровые на месте сумасшедших», которая подлила масла в огонь антипсихиатрического движения?[180].

Самый же серьезный «проступок» совершили создатели справочника, включив гомосексуальность в список психических расстройств и тем самым спровоцировав возмущение общественности, которая подключилась к антипсихиатрическому движению. АПА не особенно волновала проблема ненадежных диагнозов, поскольку мало кто из ее членов или членов правительства по-настоящему ею интересовался. Однако политическое негодование, связанное с гомосексуальностью, включенной в справочник в качестве психического расстройства, было гораздо сложнее проигнорировать. В то время как проблема достоверности диагнозов решалась в рамках самой профессии, споры по поводу классификации гомосексуальности в справочнике звучали уже в масштабах всего общества.

Так же как и чикагская школа терпеливо ждала своего звездного часа, который пришел с наступлением кризиса 1970-х годов, так и одна из школ психиатрического учения получила возможность выйти из тени, когда для АПА настали тяжелые времена. Дело в том, что небольшая группа ученых, возникшая в Университете Вашингтона в Сент-Луисе, уже давно не соответствовала тому стилю психиатрии, который царил в Америке. Она опиралась скорее на швейцарского психиатра Эмиля Крепелина, а не на Фрейда (или Адольфа Мейера, который интерпретировал идеи Фрейда, и АПА опиралась на его эту интерпретацию в 1950 и 1960-е годы), считая, что первостепенное значение имеет классификация психиатрических симптомов. Душевная болезнь рассматривалась ею как физиологический недуг, как некое происшествие внутри человеческого тела, а именно в его мозгу, которое требовало объективного научного наблюдения и минимальной социальной интерпретации.

Между 1950 и 1960-ми годами группа из Сент-Луиса, возглавляемая Илайей Робинсом, Сэмюэлем Гьюзом и Джорджем Винокуром, находилась в определенной изоляции и «варилась в собственном соку». Ей постоянно отказывал в финансировании Национальный институт психического здоровья, предпочитавший помогать исследованиям в рамках традиционных учений Мейера, которые предполагали связь между психическим заболеванием и социальной средой. Школа в Сент-Луисе имела связь лишь с симпатизирующими ей европейскими единомышленниками и была предоставлена самой себе, поскольку американская психиатрия взирала на нее свысока, считая изгоем.

Для этих «неокрепелинцев» достоверность психиатрических диагнозов зависела от научных доказательств: два разных врача, столкнувшись с одними и теми же симптомами, должны были иметь возможность прийти к одному и тому же диагнозу вне зависимости друг от друга. Согласно убеждениям данной школы, психиатру прежде всего следовало озаботиться не стремлением понять, что тревожит пациента, в чем причина его расстройства и как ее устранить, а абсолютно точной постановкой диагноза. Работа психиатра по этому научному стандарту заключалась лишь в том, чтобы наблюдать, классифицировать и называть, а вовсе не в интерпретациях или объяснениях. Таким образом, теряло вес моральное и политическое значение психиатрии, которая в некоторых более утопических интерпретациях рассматривалась как средство исцеления целой цивилизации. Теперь же во главу угла ставился набор инструментов для категоризации недугов. Многие психиатры 1960-х годов считали такой подход банальным академическим занудством. Однако вскоре ситуация изменилась.

Хотя врачи в целом отвергали убеждения школы из Сент-Луиса, одновременно находились и другие люди, выступавшие за более четкую классификацию диагнозов. Вместе с ростом проблем с психическим здоровьем росло число американских страховых компаний: между 1952 и 1967-м годами их количество увеличилось вдвое[181]. Между тем фармацевтическая промышленность имела явную заинтересованность в укреплении диагностического подхода в психиатрии благодаря изменению государственной политики рыночного регулирования. Следовательно, в игру вступило большое число влиятельных компаний, которые хотели, чтобы за определенными симптомами были закреплены четкие названия.

В 1962 году сенатор Теннесси Эстес Кефовер и член палаты представителей Арканзаса Орен Харрис предложили поправку к федеральному закону от 1938 года о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметике, призванную значительно ужесточить правила регистрации лекарств. Эта поправка являлась ответом на трагедию с талидомидом, в результате которой между 1960 и 1962 годами около десяти тысяч детей по всему миру родились с физическими недостатками. Причиной тому стало новое успокоительное талидомид, прописываемое беременным при утренней тошноте. В США таких случаев было относительно мало благодаря добросовестности (названной позднее «доблестью») одного из сотрудников Управления по контролю за продуктами и лекарствами, отказавшего в официальном разрешении на использование этого лекарства, поскольку препарат не прошел должных испытаний.

В поправке Кефовера-Харриса говорилось о том, что для появления лекарства на рынке его создатели должны четко определить заболевание, которое это лекарство должно лечить. Опять же, в данном случае четкость психиатрической классификации оказалась обязательной, хотя и по коммерческим соображениям. Например, если в инструкции по применению лекарства говорилось, что оно имеет свойства антидепрессанта, то такое объяснение, по мнению Кефовера и Харриса, являлось недостаточным. Требовалось привести конкретное название того заболевания, против которого направлено лекарство, в данном случае – это депрессия. Как говорил британский психиатр Дэвид Хили, эта ситуация стала поворотным моментом в современном отношении к депрессии как к болезни?[182]. Благодаря поправке Кефовера-Харриса, мы сегодня наивно полагаем, будто у понятия «депрессия» есть четкие границы, удивительным образом совпадающие с границами применения фармацевтических препаратов.

К 1973 году АПА уже столкнулась с обвинениями в псевдонаучности и гомофобии, а также вынуждена была существовать в условиях регрессии моральных стандартов относительно того, что есть нормальность. Не менее проблематичным являлось и то, что эта организация очевидно угрожала долгосрочной прибыли крупных фармацевтических компаний. И общество, и экономика были настроены агрессивно по отношению к психиатрии, ставя под вопрос необходимость существования данной науки. В конечном итоге ученые из Сент-Луиса в этом кризисе одержали победу, и антитеоретический диагностический подход превратился из неважного, периферийного подхода в самый главный и официально принятый. Однако для того, чтобы совершить этот переворот во взглядах, потребовалось участие одной неугомонной личности из высших кругов АПА.

Роберт Спитцер имел уже за плечами традиционную карьеру психиатра, когда в 1966 году он присоединился к Нью-Йоркскому государственному психиатрическому институту. С авторами DSM-II он познакомился в столовой Колумбийского университета в конце 1960-х годов, однако теории психоанализа, которые пропагандировали его коллеги, казались ему скучноватыми?[183]. Спитцер любил борьбу. Он вырос в Нью-Йорке в семье еврейских коммунистов и всю свою юность вел долгие политические и интеллектуальные споры со своим отцом, в том числе и по поводу симпатий последнего к политике Сталина. Сегодня Роберт Спитцер признан самым влиятельным американским психиатром второй половины XX века. Он обладал не только идеями, но и энтузиазмом, и воображением. Главное, чего недоставало АПА и что в избытке имел Спитцер, так это стремление к радикальным изменениям.

В конце 1960-х годов Спитцер начал интересоваться проблемой классификации диагнозов, устранение которой могло изменить положение вещей. Однако он играл в АПА незначительную роль, пока ему не дали задание разрешить споры, разгоревшиеся вокруг вопроса о гомосексуальности. Для этого Спитцер развернул агрессивную кампанию внутри самой АПА, предложив альтернативное описание заболевания – «нарушение сексуальной ориентации»: оно подчеркивало, что понятие страдания должно предшествовать любому диагнозу о сексуальном расстройстве. Это было тонкое, но важное различие. Спитцер настаивал на том, что психиатр должен стремиться не делать человека «нормальным», а облегчать его страдания, другими словами, вести его к счастью. В 1973 году в полемику с ним вступили старшие коллеги по АПА, однако он вышел из спора победителем. Благодаря Спитцеру вопрос сексуальной нормальности был заменен (не целиком, но почти) вопросом о классификации страдания, и, таким образом, характер психического заболевания стал трактоваться более широко.

Через год Спитцеру пришлось решать следующую политическую проблему – разбираться с надежностью диагнозов АПА. DSM-II к этому времени выглядел уже устаревшим, да и в любом случае его следовало переписать в связи с изменением критериев постановки диагноза в ВОЗ. Спитцер был назначен председателем оперативной группы по вопросам номенклатуры и статистики, призванной окончательно решить вопрос с диагнозами, над которым бились уже десять лет. Вскоре он уже сам решал, кто войдет в состав оперативной группы. Ученый тщательно отобрал восьмерых членов АПА с очевидным намерением низвергнуть существующие теоретические принципы этой организации и заменить их методами группы психиатров из Сент-Луиса.

Четыре из восьми членов группы Спитцера были из Сент-Луиса, которых он называл родственными душами. Остальные четверо, по мнению Спитцера, могли положительно отнестись к перевороту, который он планировал. Назначая Спитцера, АПА надеялась, что более строгие диагностические категории приведут к сокращению количества диагнозов (конечно, на это надеялись и компании, оказывающие услуги по страхованию здоровья). Предполагалось, что более суровые критерии диагноза усложнят его постановку. Однако они не учли всеобъемлющий характер подхода оперативной группы к классификации, результатом которого стало непрерывное увеличение числа признанных психических заболеваний.

Был записан каждый известный психиатрический симптом, рядом с ним – диагноз. Группа воспользовалась классификацией 1972 года школы из Сент-Луиса, добавив к ней новые симптомы и критерии?[184]. Работая в своем кабинете на Манхэттене и заставляя членов оперативной группы перечислять симптомы и диагнозы, словно диктуя какой-то бесконечный психиатрический «список покупок», Спитцер оставался невозмутим. Ходили слухи, что он говорил: «Я ни разу не видел диагноза, который бы мне не понравился»[185]. Так создавался новый справочник психиатрической и поведенческой терминологии.

Оглавление книги